Анестезиология — terra incognita не только для пациентов, но и для многих врачей. Отношение к ней двоякое. С одной стороны, многие воспринимают её, как моя соседка, узнавшая, что я по окончании института решил стать анестезиологом: «И стоило шесть лет учиться», — разочарованно сказала она. Многие пациенты считают анестезиолога средним медработником, который что-то вводит под руководством хирурга (кстати, многие хирурги тоже так думают).
С другой стороны, в глубине души пациент понимает: за его жизнь во время операции отвечает именно анестезиолог-реаниматолог. И если он просто введёт даже правильно рассчитанные дозы препаратов и уйдёт, то пациент точно погибнет. Страх за свою жизнь приводит к самому главному вопросу: «Доктор, а я перенесу наркоз?» и создаёт вокруг анестезиологии множество мифов и легенд.
В гениальном фильме «Знахарь» Антоний Косиба (профессор Рафал Вильчур) даёт своему пациенту перед корригирующей операцией* на нижних конечностях выпить стакан водки и просит зажать зубами деревянную ложку. Многие годы подобные методы облегчения боли в хирургии были единственными, и до изобретения анестезии любая операция становилась сущим кошмаром для пациента. Именно поэтому вопрос: «Сколько будет длиться операция?» имел огромнейшее значение, а мастерство хирурга определялось именно скоростью работы. Например, известно, что Н. И. Пирогов** мог выполнить ампутацию нижней конечности за три минуты. А когда одному известному хирургу напомнили, что он опаздывает на поезд, тот, поглядев на часы и обнаружив, что до отправления осталось 10 минут, воскликнул: «Да я ещё успею сделать аппендэктомию!».
Появление анестезии связывают с именами американских врачей Хораса Уэллса (1819—1848), Кроуфорда Лонга (1815—1878) и Уильяма Мортона (1819—1868). Независимо друг от друга они обнаружили, что вдыхание некоторых веществ (закись азота, эфир, а затем хлороформ) способно затуманить сознание пациента и уменьшить боль во время операции, словом, вызвать состояние, которое мы называем наркозом или общей анестезией. Уильям Мортон был наиболее успешен в завоевании приоритета в этом важнейшем открытии, и именно день его первой публичной демонстрации операции под наркозом 16 октября 1846 года считается днём открытия анестезии и основания анестезиологии как науки о ней.
Конечно, первые наркозы были несовершенны, а используемые вещества — токсичны и взрывоопасны. Анестезия сопровождалась частыми нарушениями жизненных функций организма (дыхания, кровообращения), что требовало постоянной готовности врачей к их восстановлению, то есть к реанимации (оживлению). Так появилось второе название специальности — анестезиология-реаниматология. Здесь экскурс в историю может стать практически бесконечным, мы же ограничимся только наиболее ранними документальными свидетельствами искусственного дыхания методом «рот ко рту» и обезболивания: «И создал Господь Бог человека из праха земного, и вдунул в лице его дыхание жизни, и стал человек душею живою», «Но он принял на себя наши страдания и взял нашу боль…». Так кто был первый анестезиолог-реаниматолог и откуда идут истоки данной специальности? Решайте сами.
Анестезия: как это работает
Спустимся с небес на землю и поговорим о сугубо практических вещах. Если представить виды анестезии как горизонтальную линейку, крайними точками будут общая и местная анестезия. Общая — полное выключение сознания, местная — временная потеря чувствительности исключительно в зоне врачебных манипуляций. А между ними расположатся регионарная и проводниковая. Их особенность — отключение всех видов чувствительности в больших массивах ткани при сохранном сознании.
Начнём с хорошей новости. Сегодня риск развития летального исхода в плановой анестезиологии стремится к нулю даже у пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Я всегда говорю: если пациенту действительно необходимо оперативное вмешательство, мы найдём для него безопасную анестезию. Итак, на главный вопрос: «Доктор, а я не умру от наркоза?» ответ получен. В принципе, можно вздохнуть с облегчением и дальше не читать статью. Но если вас интересуют подробности — как это работает, что происходит в периоперационный период (время с момента принятия решения об операции до восстановления организма) и т. д., — читайте дальше.
Анестезия — куда более сложный процесс, чем «выключение» боли и сознания. Попробуем руководствоваться однозначно установленными причинно-следственными связями. Определённые вещества при попадании в организм (при вдыхании, введении в вену) угнетают сознание — это и есть собственно анестезия. Другие вещества в большей мере вызывают обезболивание — анальгезию. Третьи — расслабление мышц (миорелаксацию), что создаёт благоприятные условия для выполнения операции. Следующая группа веществ блокирует патологические рефлексы — то есть реакцию организма на хирургическое вмешательство. И наконец, последняя группа препаратов и технологий — это управление жизненными функциями (в первую очередь дыханием и кровообращением). Таким образом, современная общая анестезия — это сложный процесс, состоящий минимум из пяти компонентов (анестезия, анальгезия, миорелаксация, блокада патологических рефлексов, управление жизненными функциями). В практическом смысле анестезиолог руководствуется принципом мультимодальности — он должен подобрать наиболее подходящее сочетание методов и средств анестезии с максимальным эффектом при минимуме неблагоприятных последствий.
На практике это может выглядеть следующим образом. Например, пациенту с опухолью желудка предстоит операция по его удалению — гастрэктомия. Это серьёзное хирургическое вмешательство, предъявляющее особые требования к процедуре анестезии. Выключение сознания может быть достигнуто применением внутривенного анестетика пропофола с последующей ингаляцией сево-, десфлюрана или ксенона. (Ксенон — инертный газ, что делает его применение особо привлекательным.) Эффективное обезболивание можно обеспечить комбинацией мощного наркотического анальгетика фентанила и эпидуральной анальгезии. Это позволит пациенту быть активным уже в первые часы после операции без ощущений сильной боли. Анальгетическими свойствами обладает и ксенон. С целью миорелаксации применяются препараты, блокирующие передачу электрического импульса в нейромышечном синапсе — месте передачи сигнала с двигательного нерва на мышечное волокно. Современные миорелаксанты, например атракурий, разрушаются в плазме крови самостоятельно и поэтому вполне безопасны даже для пациентов с почечной недостаточностью, а для рокурония и векурония есть специфический антагонист — вещество, которое позволяет прекратить их действие практически мгновенно.
В ответ на манипуляции в брюшной полости возникает брадикардия, то есть сильное замедление сердечного ритма. Это один из патологических рефлексов, о которых упоминалось выше. Брадикардию подавляют достаточно глубокая анестезия и анальгезия, кроме того, можно применить атропин — блокатор М-холинорецепторов: они понижают частоту сердечных сокращений, атропин же, наоборот, не даёт им этого делать. Как видим, провести наркоз одним препаратом практически невозможно, но один препарат может решать несколько задач. Наконец, стабильность жизненно важных функций организма обеспечивается искусственной вентиляцией лёгких (миорелаксанты расслабляют и дыхательные мышцы тоже, и пациент сам дышать не может), применением кровезамещающих и кровесберегающих технологий и препаратов, регулирующих сосудистый тонус, поддержанием нормальной температуры тела пациента. И всё это, повторим, находится в ведении врача-анестезиолога. Очевидно, что современная анестезиология-реаниматология — высокотехнологичная отрасль медицины, а не просто один укол в вену или маска на лицо.
Анестезия на скорость
Основной тренд современной медицины — «быстрая» хирургия. «Неужели мы возвращаемся к временам великих хирургов прошлого, которые проводили ампутацию за три минуты?!» — изумится читатель. Конечно же, нет. Именно успехи современной анестезиологии позволяют проводить длительные, до 12—24 часов, операции. «Быстрая» — это не про длительность оперативного вмешательства, а про восстановительный период. И здесь опять-таки важное слово за анестезиологами.
Современные препараты для внутривенной анестезии, такие, как, например, пропофол, характеризуются быстрым началом и окончанием действия. На практике это означает, что многие операции теперь проводятся амбулаторно, поскольку сокращаются сроки реабилитации. Человек не «отходит» от наркоза в течение долгих часов, а просыпается буквально через несколько минут и в тот же день может уйти домой.
Более того, даже после объёмных вмешательств на грудной или брюшной полости первая вертикализация* возможна уже через несколько часов. Пациента в прямом смысле слова ставят на ноги. Консервативный многолетний принцип «холод, голод и покой» утратил силу. Теперь врачи руководствуются иным крылатым выражением: «движение — жизнь». И опять-таки мастерство анестезиолога проявляется в том, чтобы пациент был готов к началу реабилитационного периода в первые часы после операции.
Анестезия в пожилом возрасте
Здесь мы подходим к важной медико-социальной проблеме — оперативным вмешательствам у лиц старшего возраста. Именно для них жизненно необходимо сохранить возможность двигаться. Если пожилой человек слёг, его жизнь стремительно подходит к концу, это вопрос даже не нескольких месяцев, а недель. Но до сих пор человеку пожилого или старческого возраста зачастую отказывают в оперативных вмешательствах под тем предлогом, что он не перенесёт наркоз. Это, пожалуй, один из самых стойких и вредных мифов. В то же время в моей практике операция по эндопротезированию тазобедренного сустава была выполнена 94-летнему мужчине. И он встал — с ходунками, конечно, но встал — уже через три дня.
Да, это сложная категория пациентов. У них высок риск развития послеоперационных психозов, которые характеризуются острым расстройством сознания. После-
операционный психоз проявляется комплексом симптомов: галлюцинациями, бредом, двигательным возбуждением или заторможенностью, потерей ориентировки в пространстве, чувства времени и собственной личности. Часто развиваются нарушения памяти, мышления, речи. Острый психоз развивается на 2—3 сутки после применения общей анестезии. Но сложно — не значит невозможно. В большинстве случаев эти изменения обратимы, и современные методы анестезии позволяют свести их к минимуму.
«Пациент имеет право не присутствовать на своей операции»
Современные методы местной и регионарной анестезии позволяют полностью отключить чувствительность в нужной области — об этом знает каждый, кто хотя бы раз «жевал» собственную губу после «заморозки» у стоматолога. Почему же мы до сих пор используем общую анестезию?
Правило «пациент имеет право не присутствовать на своей операции» на первый взгляд звучит парадоксально. Но при этом отлично отражает суть явления: для человеческой психики было бы серьёзной и абсолютно неоправданной нагрузкой быть свидетелем хирургической операции.
И здесь мы подходим к ещё одному типичному страху: «Доктор, а я не проснусь прямо во время операции?» Вероятность крайне мала, буквально 1—2 пациента на миллион, но такие случаи в медицинской практике известны. Впоследствии те, кому «повезло» попасть в эти редчайшие исключения, описывали свои ощущения так: они могли слышать и понимать, что происходит вокруг, но были не в состоянии подать хотя бы малейший знак окружающим. Это явление научились своевременно выявлять при помощи мониторов, измеряющих глубину наркоза (BIS-мониторы). Они позволяют избежать как излишне глубокой анестезии, так и, наоборот, преждевременного пробуждения.
Важно, чтобы при выходе из наркоза функции организма включались в строго определённой последовательности. Казалось бы, какая разница, действие каких препаратов прекратится первым — миорелаксантов (расслабляющих мышцы) или вызывающих угнетение сознания? Между тем я видел тех, кто получил серьёзную психологическую травму из-за этой якобы несущественной разницы. Спустя годы, а то и десятилетия взрослые, уравновешенные люди не могли сдержать слёз, когда вспоминали об этом событии.
Представьте глубину ужаса пациента, к которому полностью вернулось сознание, но он не в состоянии пошевелить даже пальцем. Да, это кратковременное состояние, но даже 3—5 минут становятся самыми длинными и страшными в жизни.
«Меня будет тошнить?»
Разумеется, практически всех интересует, будет ли им плохо после наркоза. К сожалению, тошнота и рвота после операции связаны не только с особенностями анестезии и операции, но и с особенностями пациента. Действительно, некоторые препараты, применяемые при общей анестезии, способны в большей мере провоцировать тошноту — например, наркотические анальгетики и ингаляционные анестетики. После операций на органах брюшной полости частота тошноты выше, чем после операций на лёгких или конечностях. В то же время люди устроены так, что женщин тошнит чаще, чем мужчин, некурящих — чаще, чем курящих, а подверженных «морской болезни» — чаще, чем тех, кто с нею не знаком. Однако отчаиваться не стоит: сейчас существует большое количество препаратов, позволяющих свести неприятные ощущения к минимуму.
Я не буду комментировать поведение некоторых коллег, но скажу твёрдо: если перед операцией кто-либо намекает на возможность «дать хороший наркоз, от которого не будет последствий» взамен на «благодарность», он лукавит. В России везде используются эффективные современные препараты, и если речь идёт об ингаляционном наркозе, то это, скорее всего, десфлюран или севофлюран. Никто не будет «усыплять» вас по старинке эфиром, если вы проигнорируете подобные намёки.
А насколько сильно будет болеть рана после операции? Каждый пациент воспринимает и реагирует на боль по-разному. Если был предыдущий неприятный опыт или человек вообще отличается повышенной тревожностью, вплоть до катастрофического восприятия своей болезни и связанных с ней событий, то болевые ощущения могут быть сильнее. Но и здесь при помощи седативных препаратов и при доверительных отношениях с врачом, который постарается дать как можно более полную информацию и успокоить, можно добиться эффективного контроля боли. А если на жалобы отвечают: «А что вы хотите, вам же операцию сделали», то это плохая медицина.
Анестезия без паралича
Я всегда говорю: пациент — не объект, а полноправный участник борьбы с болезнью. И чем более полно он информирован, тем легче всем, в том числе и врачам. В отсутствии знаний пышным цветом расцветают страшилки. Вот, к примеру, эпидуральная и спинальная анестезии. Перед родами многие будущие мамы очень волнуются — а не отнимутся ли ноги после эпидуральной или спинальной анестезии? Их различие в том, куда именно вводят препараты в спинном мозге: при эпидуральной анестезии — над твёрдой оболочкой спинного мозга, при спинальной — в субарахноидальное пространство*. Но для пациента важно другое: при спинальной используются меньшие дозы препарата, а эффект от них выше.
Ни тот, ни другой метод не несёт никакой опасности «обезножеть». Подобное поверье относится к так называемой анекдотической медицине. На самом деле частота тяжёлых неврологических осложнений, связанных с нарушениями функции конечностей или тазовых органов при регионарных методах обезболивания крайне низка — намного меньше 1 случая на 10 000 анестезий. Это настолько редко, что даже не поддаётся оценке в клинических исследованиях, то есть ещё и не факт, что данное осложнение было связано именно с анестезией, а не с неправильным положением на операционном столе, хирургической травмой или, например, развившимся во время операции спинальным инсультом. Но каждый такой случай начинает передаваться из уст в уста, обрастает «подробностями» и доходит до очередного слушателя в виде кошмарной истории, имеющей мало общего с реальным положением вещей. Надо знать, что при некоторых видах операций применение эпидуральной и спинальной анестезии позволяет существенно улучшить результаты лечения, поэтому отказываться от них из-за подобного рода страшилок как минимум неразумно.
Реанимация в кругу друзей
Стандартная сцена сериалов — героиня через стекло смотрит на любимого, опутанного проводками и трубочками, слеза медленно катится по щеке. Это всё, что ей остаётся, — ведь в отделение реанимации посетителей не пускают.
Родственники часто удивляются, когда мы говорим: навещать пациента в реанимации не просто можно, а нужно. Даже если человек находится без сознания, это не значит, что он не почувствует прикосновения близких. А как же стерильность?! На самом деле бояться инфекции, скорее, стоило бы посетителям: в условиях стационара отлично себя чувствуют так называемые супербактерии — микроорганизмы, устойчивые к лекарственным препаратам. Внутрибольничные инфекции — большая проблема, над её решением бьются во всём мире. Так что «наши» бактерии съедят «ваших» и не подавятся. Если серьёзно, то, к счастью, для людей с нормальным иммунитетом внутрибольничные инфекции неопасны, супербактерии отличаются невысокой вирулентностью.
… Около пятнадцати лет назад один из основоположников учения о «быстрой хирургии» датский хирург Хенрик Келет в своей статье указывал, что при ускоренной реабилитации хирургических пациентов роль анестезиолога будет неуклонно возрастать, а стоящие перед ним задачи будут неуклонно усложняться от мультимодальной анальгезии до необходимости решать весь комплекс проблем периоперационной медицины. Внедрение современных малоинвазивных, роботизированных и автоматизированных технологий привело к тому, что всё большее число операций выполняется амбулаторно или при минимальных сроках госпитализации пациентов. Роботы у операционного стола — давно не фантастика. Уже сейчас применение робот-ассистированных систем, таких как «да Винчи», стало важным этапом развития малоинвазивной хирургии, прежде всего в лечении онкологических заболеваний. Но мы можем ответственно заявить: анестезиолог по-прежнему останется человеком. Слишком это тонкая область на стыке науки и того, что человеческий разум пока постичь не в силах.
0
210.00
